NORMELE DE APLICARE ÎN VIGOARE ( Ordinul Ministerului Sănătății nr. .488/2016)
Din punctul de vedere al procedurilor de diagnostic al tulburărilor psihice, Legea reglementează un set de reguli generale privind evaluarea sănătății mintale, acordând o grija sporită protecției persoanei evaluate și confidențialității informațiilor.
Evaluarea stării de sănătate mintală poate fi contestată de către pacient sau reprezentantul său legal sau convențional, oricare dintre aceste persoane având dreptul să solicite repetarea evaluării .
Cu privire la confidențialitatea informațiilor, legea reglementează obligativitatea păstrării acesteia, pentru fiecare membru al echipei terapeutice, excepțiile find reglementate prin dispozițiile art. 33 din Lege potrivit cărora,
” Art. 33. – …………………………………………………
(2) Situaţiile în care pot fi dezvăluite informaţii referitoare la o persoană cu tulburare psihică sunt următoarele:
a) există o dispoziţie legală în acest sens;
b) stabilirea vinovăţiei în cazul unei infracţiuni prevăzute de lege;
c) acordul persoanei în cauză;
d) este necesară pentru exercitarea profesiunii, cu condiţia respectării anonimatului persoanei în cauză.
(3) Pot fi transmise dosare şi informaţii medicale între diferite unităţi sanitare, la cerere sau cu ocazia transferului, dacă pacientul acceptă transferul.
(4) Când anumite informaţii referitoare la un tratament actual sau trecut privind un pacient sunt necesare unei instanţe de judecată sau Colegiului Medicilor din România, care judecă în legătură cu o cauză, medicul curant este autorizat să aducă dovezi de orice fel privind pacientul şi comunicări ale informaţiilor aflate sub semnul confidenţialităţii.
(5) Orice pacient sau fost pacient are acces la toată documentaţia medicală din serviciile unde a fost îngrijit, cu excepţia cazurilor în care:
a) dezvăluirea unor asemenea documente medicale ar putea să fie în detrimentul sănătăţii sale fizice şi mintale, acest fapt fiind stabilit de către medicul-şef sau de către medicul curant;
b) a fost efectuată o specificaţie scrisă asupra riscului acestui efect pe dosarul pacientului, aplicată numai persoanelor care sunt pacienţi în prezent, nu şi foştilor pacienţi.”
Legea reglementează, de asemenea, sancționarea profesioniștilor în domeniul sănătății mintale, pentru nerespectarea confidențialității datelor despre persoanele cu tulburări psihice, a principiilor și a procedurilor referiotare la obținerea consimțământului, a instituirii și a menșinerii tratamentului, a procedurilor de internare nevoluntară a pacientului precum și a drepturilor pacientului internat ( art. 69 din Lege).
O problemă aparte o reprezintă completarea Dosarului electronic de sănătate și informațiile cuprinse în special în modulul ”Sumar de urgență” pentru pacienții cu afecțiuni psihice cronice.
Până în prezent, eforturile organizațiilor nonguvernamentale de a capacita autoritățile pentru găsirea unor soluții care să respecte pe de o parte confidențialitatea informațiilor medicale despre pacienții cu astfel de afecțiuni și protecția pe care trebuie să o dea sistemul medical în întregul său,bolnavilor psihiatrici, nu și-au găsit rezolvarea.
Legea reglementează un set de reguli cu privire la Normele de îngrijire a persoanelor cu tulburări psihice, scopul îngrijirilor acordate fiind apărarea și întărirea autonomiei personale.
Normele vechi reglementau, în principal procedurile contenționări și izolării. Normele noi de aplicare reiau reglementarea acelorași proceduri pe care le dezvoltă cu mai multă acuratețe. Tot prin Norme se reglementează obligativitatea înființării, la nivelul fiecărei unități care acordă îngrijiri în sănătatea mintală , a unui Registru special de înregistrare a plângerilor formulate de către pacienți sau reprezentanții acestora precum și a modului de soluționare.
Pacienții internați, indiferent dacă sunt internați voluntar sau nevoluntar, se bucură de drepturile inerente ființei umane.
” Art. 42. – (1) Orice pacient cu tulburări psihice are dreptul la:
a) recunoaşterea de drept ca persoană;
b) viaţă particulară;
c) libertatea de comunicare, în special cu alte persoane din unitatea de îngrijire, libertatea de a trimite şi de a primi comunicări particulare fără niciun fel de cenzură, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant legal sau convenţional şi, ori de câte ori este posibil, şi ale altor vizitatori, libertatea de acces la serviciile poştale şi telefonice, precum şi la ziare, la radio şi la televiziune;
d) libertatea gândirii şi a opiniilor, precum şi libertatea credinţelor religioase.
(2) Mediul şi condiţiile de viaţă în serviciile de sănătate mintală trebuie să fie pe cât posibil cât mai apropiate de viaţa normală a persoanelor de vârstă corespunzătoare.
(3) Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburări psihice are dreptul la:
a) mijloace de educaţie;
b) posibilităţi de a cumpăra sau de a primi articolele necesare vieţii zilnice, distracţiilor sau comunicării;
c) mijloace care să permită pacientului să se consacre unor ocupaţii active, adaptate mediului său social şi cultural, încurajări pentru folosirea acestor mijloace şi măsuri de readaptare profesională de natură să îi uşureze reinserţia în societate.
(4) Pacientul nu poate fi obligat să presteze o muncă forţată.”
O problemă aparte ar putea-o reprezenta libertatea de acces la serviciile de telefonie ( care, în prezent, în mare majoritate, este telefonie mobilă) și dreptul la viața privată.
Este posibil, cum de altfel s-a și întâmplat ca un pacient să filmeze alți pacienți și să transmită imagini incomode aacestora din urmă pe rețelele de socializare.
Consideram că revine conducerii unității sanitare obligația de a găsi soluții pentru ca astfel de situații să nu existe, în caz contrar răspunzător pentru încălcarea dreptului la viața privată rămâne personalul medical care are în grijă pacientul respectiv și în ultimă instanță , medicul curant.
Internarea nevoluntară presupune o procedură aparte și se poate dispune doar dacă un medic psihiatru abilitat hotărăște astfel.
Internare nevoluntară se poate realiza numai în spitale de psihiatrie nominalizate de Ministerul Sănătății, adică în acele spitale care pot să asigure atât tratamentul specific cât și condițiile necesare respectării drepturilor inerente ființei umane.
Solicitarea internării nevoluntare a unui pacient poate fi făcută de către:
- -medicul de familie sau medicul psihiatru care are în îngrijire pacientul;
- familia persoanei;
- Reprezentanții autorităților publice locale cu atribuții în domeniul social-medical și de ordine publică;
- -reprezentanții forțelor de ordine ( poliție, jandarmerie, pompieri ) precum si de către procuror;
- Instanța de judecată în aplicare măsurii de internare provizorie.
Internartea nevoluntară se poate hotărî doar daca toate modalitățile de realizare a proceedurii internării voluntare au eșuat, iat pacientul suferă de o tulburare psihică din cauza căreia prezintă un pericol de vătămare iminent pentru sine sau pentru cei din jur, iar neinternare ar putea duce la o deteriorare gravă a stării sale de sănătate.
Dacă medicul psihiatru hotărăște internarea nevoluntară, acesta are obligația informării imediate a persoanei respective și a reprezentantului legal, dacă este cunoscut.
Potrivit legii, medicul psihiatru poate să dispună
- Internarea nevoluntară sau
- Internarea nevoluntară de urgență.
In situația în care medicul psihiatru hotărăște internarea nevoluntară, are obligația ca în cel mult 24 ore de la evaluare să trimită propunerea documentată comisiei special constituită în acest sens la nivelul unității spitalicești.
Comisia este constituită din 3 membrii numiți de managerul spitalului și se compune din doi psihiatri și un medic din altă specialitate sau un reprezentant al societății civile.
Modalitatea de desemnare a reprezentantului societății civile ar fi trebuit reglementată prin norme, dar normele atât cele vechi cât și cele în vigoare au omis să se refere la acest text.
Comisia specială are obligația să se pronunțe asupra propunerii de internare nevoluntară în maximunm 48 ore.
Dacă hotărăște internarea nevoluntară, după comunicarea hotărârii către pacient sau reprezentantul său legal, pacientul va fi internat nevoluntar.
Decizia de internare nevoluntară va fi înaintată, prin conducerea spitalului, instanței de tutela în termen de max. 24 ore.
Până la pronunțarea hotărârii de confirmare sau încetare a măsurii internării nevoluntare, pacientul este examinat de comisie la intervale regulate care nu vor depăși 5 zile.
Instanța de judecată poate de asemenea să dispună înlocuirea internării medicale cu tratamentul ambulatoriu, situație în care pacientul este liber să plece ca și în cazul în care s-a dispus încetarea internării nevoluntare.
O problemă sesizată și rămasă nereglementată este aceea a intervalului de maxim 72 ore ( 24 ore de înaintare a propunerii de internare nevoluntară și 48 ore intervalul în care comisia specială ar trebui să confirme internarea nevoluntară .
O altă problemă se referă la perioada cât cererea de confirmare a internării nevoluntare se află pe rolul instanței, chiar dacă se aplică o procedură de urgență și cauza se judecă cu celeritate.
Un alt aspect discutabil rezidă din formularea alin.(7) al art. 62 din Lege potrivit căruia, ” Dacă instanţa apreciază că nu se impune menţinerea internării, însă tratamentul este necesar, poate dispune, după ascultarea reprezentantului legal ori convenţional al pacientului, înlocuirea internării medicale cu tratamentul ambulatoriu, prin reţeaua ambulatorie teritorială de psihiatrie.”
Internarea nevoluntară poate presupune urgență medicală psihiatrică .
Prin normele de aplicare a Legii se definesc urgențele psihiatrice ca fiind
stările psihopatologice în cadrul cărora pacientul se află într-o disfuncţionalitate cerebrală severă, situaţie critică în care poate provoca autovătămare gravă, agresarea altor persoane, deces, distrugerea unor bunuri, comportamente nejustificate de caracteristicile realităţii prezente (stări confuzionale).
Lista exhaustivă a urgenţelor este redată în art.15 alin.(2) din normele în vigoare și cuprinde:
a) tulburare psihotică acută;
b) tulburări severe de comportament din cadrul tulburărilor de personalitate;
c) tulburări psihotice post-/intercritice în epilepsie;
d) sindromul confuzional (după eliminarea urgenţelor medico-chirurgicale);
e) agitaţia psihomotorie;
f) episoade acute delirant-halucinatorii în psihoze (schizofrenie, tulburarea afectivă bipolară) şi în demenţe;
g) episoade expansive severe;
h) episoade depresive moderate şi severe;
i) episoade depresive cu risc suicidar;
j) sevraj alcoolic;
k) sevraj la alte substanţe psihoactive;
l) comportament suicidar acut sau recurent;
m) tulburări severe de comportament în retardul mintal;
n) tulburarea de conduită cu heteroagresivitate;
o) tulburare de spectru autist cu heteroagresivitate.
În caz de urgență psihiatrică , medicul psihiatru are dreptul să dispună internarea nevoluntară și să comunice decizia sa în termen de 24 ore comisiei speciale constituite în acest scop în vederea revizuirii.
În situația în care comisia confirmă măsura dispusă de medicul psihiatru, se declanșează procedura jurisdicțională discutată mai sus, în fața instanței de tutelă.
Situația în care comisia nu confirmă măsura dispusă de medicul psihiatru nu este reglementată .
Prin analogie, se poate considera că pacientul este liber să părăsească spitalul dacă nu alege , pe baza consimțământului informat, să rămână internat și să urmeze tratamentul.
Un ultim aspect pe care dorim să-l abordăm este acela al reprezentantului legal( tutorelui) și al desemnării acestuia.
Până la intrarea în vigoare a noului Cod civil, tutela se instituia de către autoritatea tutelară, entitate organizată distinctă în cadrul autorităților publice locale.
După intrarea în vigoare a noului Cod civil, în noiembrie 2011, atribuțiile autorității tutelare au fost transferate instanței de tutelă.persoana care nu are discernământul necesar pentru a se îngriji de interesele sale, din cauza alienației sau debilității mintale, va fi pusă sub interdicție judecătorească.
Pentru ocrotirea interzisului, instanța de tutela are obligația să numească un tutore.
În situația în care nu sunt identificate rude sau alte persoane fizice care să accepte tutela, instanța va desemna în calitate de tutore Consiliul local al autorității publice locale de la domiciliul interzisului.
Jurisprudența a statut că o astfel de soluție se impune în temeiul prevederilor art.25 alin.(4) din Legea nr.448/2006 privind protecția și promovarea persoanelor cu handicap care reprezintă o reglementare specială față de reglementarea generală prevăzută de codul civil în sensul că se statuează că
” În cazul în care persoana cu handicap nu are rude ori persoane care să accepte tutela, instanţa judecătorească va putea numi ca tutore autoritatea administraţiei publice locale sau, după caz, persoana juridică privată care asigură protecţia şi îngrijirea persoanei cu handicap.”