NORMELE DE APLICARE ÎN VIGOARE ( Ordinul Ministerului Sănătății nr. .488/2016)
Legea sănătății mintale a fost elaborată și adoptată pornind de la recunoașterea faptului că sănătatea mintală este o componentă fundamentală a sănătății individuale și colective, pe de o parte și, pe de altă parte, în contextul dinamic economic și social actual, sănătatea mintală reprezintă un obiectiv major în politica de sănătate publică.
Potrivit legii, Guvernul României, prin organismele sale abilitate, întreprinde măsuri atât în domeniul prevenției cât și în cel curativ al tulburărilor psihice, Ministerului Sănătății revenindu-i sarcina concretă de a controla și a organiza activitățile de ocrotire a sănătății mintale a populației ( art. 2 și art.3 din Lege).
În normele vechi de aplicare, instituțiile publice abilitate să ia măsuri erau identificate într-o listă exhausivă, listă care nu se mai menține după intrarea în vigoare a noilor norme de aplicare, din două considerente majore, respectiv:
- Legea nu-i permite Ministerului Sănătății să identifice autoritățile responsabile în domeniul generic al sănătății mintale și
- Modificările structurale permanente la nivelul administraței publice ar crea confuzie și, în unele sau în cele mai multe cazuri, un vid de reglementare cu consecința lipsei responsabilizarii și responsabilității.
Tot prin lege, Ministerului Sănătății i s-a atribuit responsabilitatea implementării Strategiei în domeniul sănătății mintale care stă la baza reglementării Planului național de sănătate mintală și profilaxie în patologia psihiatrică și psihopsihiatrică .
Strategia aprobată prin Ordinul Ministerului Sănătății nr.374/2006, pornește de la necesitatea generală a reformei în domeniul sănătății și are ca deziderat trecerea de la sistemul tradițional de îngrijire, la un sistem care să pună accent pe integrarea persoanei în comunitate, prin acceptarea unui set de valori privind:
- Responsabilitatea echipei comunitare;
- Participarea comunității;
- Accesibilitatea serviciilor;
- Echilibru între componentele sistemului;
- Continuitatea îngrijirilor;
- Alternative minimal restrictive;
- Accentul pe reabilitare;
- Specializarea îngrijirilor;
- Implicarea beneficiarilor și a familiilor acestora în procesul de îngrijire;
- Centrarea pe probe a practicii clinice și comunitare.
Scopul elaborării unei astfel de strategii a fost și este scăderea morbidității datorată bolilor psihice și ameliorarea parametrilor de sănătate mintală la nivelul întregii populații.
Se pune accent pe :
- reformarea sistemului de îngrijiri în sănătatea mintală;
- reducerea factorilor de risc și de vulnerabilitate pentru boala psihică;
- realizarea unei poziționări superioare a conceptului de sănătate mintală în sistemul de valori al societății românești.
Au fost identificate 5 axe ( module ) de dezvoltare, respectiv:
- modulul ” prevenție”, cel mai important modul care cuprinde a) prevenția generală prin implemetarea programelor de igienă mintală ( uzul/abuzul de substanțe psihoactive, profilaxia insomniilor), menagementul stresului, al situațiilor de criză și al conflictelor, programe de parteneriat cu mass-media pentru răspândirea concepțiilor referitoare la un stil de viață sănătos, b) prevența selectivă care vizează grupuri cu risc mai ridicat al dezvoltării tulburărilor psihice ( copii instituționalizați sau copii și adoleșcenți cu antecedente heredo-colaterale de dependență de alcool; c) prevenția focalizată care vizează grupuri cu risc înalt de îmbolnăvire psihică ( programe pentru vârsnici, dezvoltarea unei rețele de suport social pentru aceștia și reducerea efectelor psihosociale datorate excluziunii );
- modulul ”sistemulul de îngrijire” care urmărește flexibilizarea structurilor deja existente la nivel general și regional, dezvoltarea stadială, echilibrată și adecvată specificului local, care să asigure continuitatea îngrijirilor în condiții cât mai aproape de firescul natural al fiecărui pacient precum și asigurarea capacităților de îngrijire de tip comuniar prin înființarea unui număr adecvat de unități ambulatoriu teriotrializate
- modulul ”legislație” prin crearea unui cadrul coerent de aplicare a Legii sănătății mintale și de reglementare a unor domenii conexe cum ar fi cele referitoare la substanțele psihoactive, inclusiv alcoolul, regimul juridic al persoanelor cu tulburări psihice care comit infracțiuni etc;
- modulul ”resurse” financiare și unane;
- modulul ”conexiuni cu alte sisteme” respectiv cu (i) sistemul medical prin dezvoltarea psihiatriei de legătură, dezvoltarea unei strategii de alianță cu medicina de familie, (ii) cu învățîmântul universitar și cercetarea științifică; (iii) cu mas-media precum și cu (iv) sistemul asociativ (ONG-uri) .
Prin Ordinul Ministerului Sănătății nr.426/2006 a fost aprobat Planul de acţiune pentru implementarea strategiei în domeniul sănătăţii mintale – cu obiective pe termen scurt, mediu şi lung, iar prin Hotărârea Guvernului nr.155/2017 au fost aprobate planurile naționale de sănătate publică pentru anii 2017 și 2018, planuri puse în aplicare prin normele tehnice anexă la Ordinul Ministerului Sănătății nr. 377/2017.
Fără a proceda la o analiză în detaliu a reglementărilor punctuale, din legislația secundară, în vigoare în perioada imediat următoare, facem precizarea că se pune accentul pe activități de prevenție respectiv:
- prevenirea depresiei și suicidului;
- promovarea sănătății mintale la locurile de muncă;
- asigurarea accesului la programe de sănătate mintală specifice pentru copii și adolescenți;
- depistarea precoce a tulburărilor mintale determinate de abuzul de alcool .
Am făcut trimitere la cadrul general, reglementat al domeniului psihiatriei, întrucât Legea sănătății mintale, ca lege specială, aplică normele generale și tendințele de dezvoltare a domeniului psihiatriei, iar realizarea actului medical și a relației medic pacient trebuie să țină seama de scopul și obiectivele declarate prin Strategia națională în domeniul sănătății mintale.
Respectând tehnica legislativă, Legea definește termenii și semnificația acestora în contextul reglementării specifice.
Redăm mai jos dispozițiile art. 5.
”Art. 5. – În sensul prezentei legi:
a) prin persoană cu tulburări psihice se înţelege persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltată psihic ori dependentă de substanţe psihoactive, ale cărei manifestări se încadrează în criteriile de diagnostic în vigoare pentru practica psihiatrică;
b) prin persoană cu tulburări psihice grave se înţelege persoana cu tulburări psihice care nu este în stare să înţeleagă semnificaţia şi consecinţele comportamentului său, astfel încât necesită ajutor psihiatric imediat;
c) prin pacient se înţelege persoana cu tulburări psihice aflată în îngrijirea unui serviciu medical;
d) prin echipă terapeutică se înţelege grupul de profesionişti care asigură asistenţa medico-psihiatrică a pacienţilor aflaţi în spitalizare continuă sau discontinuă şi cuprinde: psihiatru, specialist medicină internă sau medicină de familie, psiholog, asistent medical specializat, asistent social, ergoterapeut şi personal paramedical;
e) prin personal paramedical, altul decât cel prevăzut în Legea 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, se înţelege un membru component al echipei terapeutice, altul decât medicul sau asistentul medical specializat;
f) prin servicii complementare se înţelege serviciile care asigură îngrijiri de sănătate mintală şi psihiatrice, precum: consiliere psihologică, orientare profesională, psihoterapie şi alte proceduri medico-psihosociale;
g) prin servicii comunitare se înţelege serviciile care permit îngrijirea pacientului în mediul său firesc de viaţă;
h) prin capacitate psihică se înţelege atributul stării psihice de a fi compatibilă, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor şi libertăţilor;
i) prin handicap psihic se înţelege incapacitatea persoanei cu tulburări psihice de a face faţă vieţii în societate, situaţia decurgând direct din prezenţa tulburării psihice;
j) prin consimţământ se înţelege acordul persoanei cu tulburări psihice, dacă aceasta nu are discernământul afectat, sau al reprezentantului legal ori convenţional, după caz, cu privire la procedurile de internare, diagnostic şi tratament; acesta trebuie să fie liber de orice constrângere şi precedat de o informare completă, într-un limbaj accesibil, din care să rezulte avantajele, dezavantajele şi alternativele procedurilor respective, şi să fie reconfirmat în continuare ori de câte ori este nevoie sau la iniţiativa persoanei în cauză;
k) prin discernământ se înţelege componenta capacităţii psihice, care se referă la o faptă anume şi din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia conţinutul şi consecinţele acestei fapte;
l) prin periculozitate socială se înţelege atributul unei stări psihice sau al unui comportament ce implică riscul unei vătămări fizice pentru sine ori pentru alte persoane sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante;
m) prin reprezentant legal se înţelege persoana desemnată, conform legislaţiei în vigoare, pentru a reprezenta interesele unei persoane cu tulburări psihice;
n) prin reprezentant convenţional se înţelege persoana care acceptă să asiste sau să reprezinte interesele unei persoane cu tulburări psihice, în condiţiile art. 45 alin. (1);
o) prin internare voluntară se înţelege internarea la cererea sau cu consimţământul pacientului;
p) prin internare nevoluntară se înţelege internarea împotriva voinţei sau fără consimţământul pacientului;
q) prin contenţionare se înţelege restricţionarea libertăţii de mişcare a unei persoane, prin folosirea unor mijloace adecvate pentru a preveni mişcarea liberă a unuia dintre braţe, a ambelor braţe, a unei gambe sau a ambelor gambe ori pentru a-l imobiliza total pe pacient, prin mijloace specifice protejate, care nu produc vătămări corporale.”
Din discuțiile purtate cu practicieni în domeniul psihiatriei a rezultat faptul că unele din definițiile reglementate ar necesita nuanțări sau chiar o nouă abordare, exemplificativ ”handicapul psihic”, discernământ sau sau sintagma ”discernământ afectat”.
Legea civilă nu definește discernănântul. În Titlul II Persoana fizică, Capitolul I Secțiunea a-2-a din codul civil este definită noținea de Capacitate de exercițiu ca fiind acea aptitudine a persoanei de a încheia singură acte juridice, aptitudine pe care persoana o dobândește, de regula, la împlinirea vârstei de 18 ani.
În reglementarea procedurii de punere sub interdicție, codul de procedură civilă ( art. 937 și art.938) vorbește de ”fapte din care rezultă o alienație mintală sau debilitate mintală”, în analizarea faptelor fiind important avizul unei comisii de specialiști sau, dacă persoana se găsește într-o unitate sanitară, se va lua și avizul acestei.
Deși există un principiu de drept consacrat potrivit căruia judecătorul judecă în conformitate cu legea și dispune conform propriei conștințe, iar avizul dat de specialiști poate să fie considerat facultativ, rolul specialiștilor în stabilirea discernământului persoanei este esențial și constituie o probă definitorie în stabilirea punerii sub interdicție a unei persoane.
În cazul în care specialiștii în domeniul psihiatriei consideră că este necesar un timp mai îndelungat de observație pentru stabilirea unui diagnostic corect și, implicit a afectării totale sau parțiale a discernământului persoanei investigate, judecătorul, în cadrul procedurii de punere sub interdicție, poate să dispună internarea provizorie, pentru cel mult 6 luni într-o unitate sanitară de specialitate.
Internarea provizorie, dispusă de instanța de judecată este obligatorie, în opinia noastră, consimțământul pacientului nemaifiind necesar.
Opinia noastră estă întărită de dispozițiile art. 56 lit.e) din Lege, potrivit cărora solicitarea de internare nevoluntară a unei persoane se poate realiza și de instanța de judecată civilă.
Legea sănătății mintale dispune că discernământul se stabilește prin expertiză medico- legală psihiatrică [ art.13 alin.(4)], criteriile folosite în evaluare rămânând în sarcina medicilor psihiatrii conform competențelor proprii și deontologiei profesionale.
Activitatea de expertizare medico-legală psihiatrică este reglementată prin Ordonanța Guvernului nr.1/2000 privind funcționarea institutelor de medicină legală, republicată, cu modificările ulterioare.
Evaluarea sănătății mintale se face numai de către medicul psihiatru, obiectivul evaluării fiind stabilirea diagnosticului.
Regula generală instituită de lege este aceea că evaluarea sănătății mintale se face cu consimțământul liber, informatși documentat al persoanei.
Excepția de la regula este circumscrisă unor situații specifice, când persoana evaluată are dificultăți în aprecierea implicațiilor unei decizii asupra ei înseși, situație în care trebuie să beneficieze de asistența reprezentantului legal sau convențional.
Cu privire la excepția în discuție, respectiv situații specifice, în art.11 din Lege se folosește sintagma ” stabilite de lege” , noțiune care trebuie coroborată cu dispozițiile art.29 din aceeași lege, care reglementează posibilitatea medicului psihiatru de a institui tratamentul fără obținerea consimțământului pacientului .
Redăm în continuarea textul art. 29 din lege.
” Art. 29. – (1) În alcătuirea şi în punerea în aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat să obţină consimţământul pacientului şi să respecte dreptul acestuia de a fi asistat în acordarea consimţământului.
(2) Medicul psihiatru poate institui tratamentul fără obţinerea consimţământului pacientului în următoarele situaţii:
a) comportamentul pacientului reprezintă un pericol iminent de vătămare pentru el însuşi sau pentru alte persoane;
b) pacientul nu are capacitatea psihică de a înţelege starea de boală şi necesitatea instituirii tratamentului medical şi nu are un reprezentant legal ori nu este însoţit de un reprezentant convenţional;
c) pacientul este minor sau pus sub interdicţie, caz în care medicul psihiatru este obligat să solicite şi să obţină consimţământul reprezentantului legal.
(3) În situaţiile prevăzute la alin. (2) lit. a) şi b), în care nu se obţine sau nu se poate obţine consimţământul reprezentantului legal ori convenţional al pacientului, medicul psihiatru instituie procedurile de diagnostic şi tratament pe care le consideră necesare pe perioadă limitată pentru rezolvarea urgenţei. Aceste cazuri vor fi notificate şi supuse analizei comisiei prevăzute la art. 61 alin. (1).
(4) Dacă medicul nu deţine informaţii referitoare la existenţa şi identitatea reprezentantului legal ori convenţional prevăzut la alin. (3), are obligaţia de a informa, de îndată, autoritatea tutelară sau, în cazul minorilor, direcţia generală de asistenţă socială şi protecţia copilului din unitatea administrativ-teritorială în care pacientul îşi are domiciliul sau reşedinţa ori, în cazul în care acestea nu sunt cunoscute, pe cele în a căror unitate administrativ-teritorială se află unitatea medicală.”
Trebuie precizat faptul că, atât în alin.(4) al art.29 care se referă la situația în care medicul nu deține informații referitoare la existența și identitatea unui reprezentant legal sau convențional al pacientului cât și în art.31 din lege, care se referă la situația în care medicul suspectează interese contrare între pacient și reprezentant, este reglementată obligația medicului psihiatru de a sesiza autoritatea tutelară pentru a desemna un ( nou) reprezentant.
O dată cu intrarea în vigoare a noului Cod civil, în noiembrie 2011, atribuțiile autorității tutelare, în situațiile descrise mai sus, au revenit instanței de tutela.
Legea sănătății mintale nu a fost adaptată acestor modificări și, în opinia noastră ,se impune o modificare de fond și nu numai de formă, respectiv nu doar înlocuirea sintagmei ” autoritatea tutelară” cu sintagma ” instanța de tutelă”, întrucât ni se parte o obligație excesivă pentru medicul psihiatru cu atât mai mult cu cât, potrivit art.22 din Lege, serviciile specializate de sănătate mintală se realizează în cadru reglementat prin
a) centrul de sănătate mintală;
b) cabinetul psihiatric, cabinetul de evaluare, terapie şi consiliere psihologică, de psihoterapie şi de logopedie;
c) centrul de intervenţie în criză;
d) servicii de îngrijire la domiciliu;
e) spitalul de psihiatrie;
f) staţionarul de zi;
g) secţia de psihiatrie din spitalul general;
h) compartimentul de psihiatrie de legătură din spitalul general;
i) centre de recuperare şi reintegrare socială;
j) ateliere şi locuinţe protejate;
k) centrul de consultanţă privind violenţa în familie.
Întorcându-ne la regula general obligatorie a obținerii consimțământului persoanei evaluate psihic, trebuie arătat că acesta poate fi retras în orice moment de către pacient sau de către reprezentantul său legal sau convențional, medicul psihiatric având dreptul să aplice măsuri terapeutice pentru o perioadă necesară limitării efectelor întreruperii tratamentului.
Există situații în care persoana cu capacitate deplină de exercițiu nu are capacitatea psihică afectată, dar dorește să-și desemneze un reprezentant convențional care să o asiste sau să o reprezinte pe durata tratamentului medical.
Problema retragerii consimțământului în legătură cu internarea și tratamentul medical de către reprezentantul convențional este sensibilă, medicului psihiatru revenindu-i rolul de a discerne între protecția stării de sănătate a pacientului și decizia reprezentantului convențional.
În situația în care o persoană internată a fost declarată ca lipsită de capacitate deplină de exercițiu, aceasta va beneficia de sprijinul unui reprezentant legal.[ art. 45 alin.(10)].
Dispoziția legală trebuie coroborată cu prevederile art. 936 din codul de procedură civilă care reglementează procedura punerii sub interdicție judecătorească .
Am simțit nevoia să fac o astfel de precizare întrucât capacitatea de exercițiu este definită ca fiind aptitudinea persoanei de a încheia singură acte juridice civile, în timp ce medicul psihiatru, făcând evaluarea, determină capacitatea psihică a persoanei evaluate, stabilește periculozitatea pentru sine sau pentru alte persoane, determină gradul de incapacitate, invaliditate și handicap psihic.
Revine astfel, instanței de tutelă rolul să constate și să hotărască dacă persoana pentru care s-a cerut punerea sub interdicției este lipsită sau nu de capacitate de exercițiu.