În rândurile care urmează vom aborda o tema de interes atât din punct de vedere civil, cât și din punct de vedere psihiatric, dar cu particularitățile activității în domeniul psihiatriei, în ceea ce privește conceptul de discernământ al pacientului și de exprimare a consimțământului informat.
Discernământul reprezintă o tema de real interes atât din punct de vedere legal cât și din punct de vedere medical.
Discernământul, din punct de vedere civil, este o stare de fapt (de facto) care se apreciază de la persoana la persoana (in concreto), în funcție de aptitudinea și puterea sa psiho‑intelectivă de a aprecia și deosebi între bine și rău, licit și ilicit, moral și imoral etc.
Existența ori inexistența discernământului sunt luate în seama de legiuitor atunci cand reglementează și analizează capacitatea de exercitiu a persoanei, capacitate care interesează în materia încheierii de acte juridice sau în situația acordării consimțământului.
Se prezumă relativ că o persoana care are capacitate de exercițiu are și discernământ.
Una dintre caracteristicile discernământului este consimțământul. Potrivit dispozițiilor art. 1204 Cod civil, consimţământul părţilor trebuie să fie serios, liber şi exprimat în cunoştinţă de cauză.
Din punct de vedere legislativ consimțământul se află într-o interdependență cu discernământul.
Astfel, pentru a fi valabil, consimţământul trebuie să îndeplinească următoarele cerinţe, cumulativ:
– să fie exprimat în cunoştinţă de cauză, adică să provină de la o persoană cu discernământ;
Această cerinţă decurge din caracterul conştient al actului juridic civil, în sensul că subiectul de drept civil trebuie să aibă puterea de a aprecia efectele juridice care se produc în baza manifestării sale de voinţă.
– să fie serios sau, mai larg, să fie exprimat cu intenţia de a produce efecte juridice;
Această cerinţă se desprinde din chiar esenţa actului juridic civil, care este o manifestare de voinţă făcută cu intenţia de a produce efecte juridice.
– să fie liber, adică să nu fie alterat de vreun viciu de consimţământ
Această cerinţă este impusă de caracterul conştient, liber al actului juridic civil. într-o formulă generală, putem spune că viciile de consimţământ sunt acele împrejurări care afectează caracterul conştient şi liber al voinţei de a încheia un act juridic.
Din punct de vedere al Legii nr. 487/2002 a sănătății mintale și a protectiei persoanelor cu tulburări psihice, republicată, consimţământ reprezintă acordul persoanei cu tulburări psihice, dacă aceasta nu are discernământul afectat, sau al reprezentantului legal ori convenţional, după caz, cu privire la procedurile de internare, diagnostic şi tratament. În conformitate cu dispozitiile legale medicul psihiatru trebuie sa obțină cosimțământul liber, informat și documentat al persoanei în cauza.
În situația în care persoana evaluată are dificultăţi în a aprecia implicaţiile unei decizii asupra ei înseşi, este de preferat ca persoana evaluată să beneficieze de asistenţa reprezentantului legal sau convenţional.
În practică există situații când persoana își manifestă consimțământul cu privire la tratament iar medicul psihiatru presupune lipsa discernământului dar nu există o dovada în acest sens.
Din punct de vedere procedural și legal posibilitatea stabilirii discernământului se face prin intermediul unei expertize medico- legală psihiatrică. Legiuitorul a recunoscut aceasta prerogativă cu privire la stabilirea discernământului în competența Comisiei Județene de Medicină Legală cât și a Institutului Național de Medicină Legală Mina Minovici, în urma efectuării unei expertize medico- legale de specialitate.
Comisia de expertizare este compusă dintr-un medic legist ( Președintele Comisiei ) și doi membrii psihiatrii. În functie de situația de fapt, printre alte obiective, comisia trebuie să apreciezi cu privire la discernământul persoanei expertizate.
Dacă în urma finalizării expertizei comisia constată că persoana nu are discernământ atunci aceasta nu mai poate consființi cu privire la întocmirea actelor juridice sau cu privire la un tratament, neavând posibilitatea aprecierii implicațiilor deciziilor sale.
În concret, în situația în care medicul psihiatru are cunoștință de existența unei expertize medico – legale psihiatrice, sau are o dovada scrisă în acest sens, în baza căreia s-a stabilit că persoana nu are discernământ atunci, în mod clar, trebuie să obțină acordul reprezentantului legal sau convențional al persoanei cu privire la tratamentul aplicat și la procedurile necesare aplicării tratamentului.
Dacă medicul psihiatru nu are o astfel de cunoștință sau nu există nicio dovada în sensul că pacientul nu are discernământ atunci, chiar dacă poate presupune că persoana nu are discernământ, trebuie să analizeze situația aplicând prezumția legală cu privire la discernământul persoanei.
Acest mod de abordare al situației de fapt are la baza și principiile generale ale dreptului conform carora legea trebuie interpretată în sensul producerii efectelor ei și nu în sensul neaplicării ei și “unde legea nu distinge, nici noi nu trebuie sa distingem.” Legiuitorul a elaborat pe baza acestor principii și a retinut că ceea ce nu este interzis în mod expres înseamnă că este permis.
În concluzie, în conformitate cu dispozițiile legale aplicabile în prezenta speță (Codul de procedură civilă ( Expertiza, art. 330 si urm, Ordonanţa de Guvern nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală; • Hotărârea de Guvern nr. 774/2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziţiilor Ordonanţei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală; • Legea nr. 459/2001 pentru aprobarea Ordonanţei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală • Legea nr. 271/2004 privind aprobarea Ordonanţei Guvernului nr. 57/2001 pentru modificarea şi completarea Ordonanţei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală; • Ordonanţa Guvernului nr. 57/2001 pentru modificarea şi completarea Ordonanţei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală; • Ordonanţa de Guvern nr. 1/2000, republicată; • Ordinul nr. 1134/C din 2000 pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări medico-legale; • L 487/2002 a sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice; • Ordinul nr. 372/2006 privind Normele de aplicare a Legii sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice nr. 487/2002, cu modificarile ulterioare, Ordinul nr. 1411/2016 privind modificarea și completarea Ordinului Ministrului Sănătății publice nr. 482/2007) medicul psihiatru reține lipsa de discernământ a persoanei doar în situația existenței unei expertize medico- legale psihiatrice, de care acesta să aibă cunoștință la momentul exprimării consimțământului informat. In situația lipsei unei astfel de expertize medicul psihiatrul aplică prezumția relativă ca o persoană care are capacitate de exercițiu are și discernământ.
În situația specială în care se obține consimțământul persoanei pentru tratament și, în următoarea perioadă, medicul află în mod indubitabil că aceasta nu avea discernământ în momentul obținerii consimțământului atunci trebuie obținut acordul de la soțul/soția sau ruda majoră cea mai apropiată a pacientului.
Prin ruda cea mai apropiată se înțelege, în ordine, părintele, descendentul, rudele în linie colaterală până la al patrulea grad inclusiv, conform Ordinului 1411/2016 privind modificarea și completarea Ordinului Ministrului Sănătății publice nr. 482/2007.
În cazul în care medicul psihiatru nu obține consimțământul familiei cu privire la tratament atunci acesta înceteaza imediat tratamentul, întocmind un referat justificativ în acest sens. Medicul psihiatru poate să nu înceteze tratamentul pacientului în situația în care se află într-o stare de necesitate justificată, moment în care poate demara procedura internării non voluntare.
Conform dispozițiilor art. 20 din Noul Cod Penal este în stare de necesitate persoana care săvârșește o faptă sau o încălcare legală pentru a salva de la un pericol imediat, și care nu putea fi înlăturat altfel, viața, integritatea corporală sau sănătatea sa ori a altei persoane, dacă urmările faptei nu sunt vădit mai grave decât cele care s-ar fi putut produce în cazul în care pericolul nu era înlăturat.